تشخیص آزمایشگاهی آنفلوآنزاAوB
موضوع: ویروس شناسی
ویروس های آنفلوآنزا B و A و تشخیص آزمایشگاهی
پاتوژنز و پاتولوژی
ویروس انفلوانزا از فردی به فرد دیگر توسط ترشحات تنفسی یا تماس با دست ها یا سطوح آلوده انتشار می یابد.
ابتدا تعداد کمی از سلول های اپی تلیوم تنفسی آلوده می شوند. چنانچه تعدادی از ذرات ویروس توسط رفلکس های سرفه بیرون رانده نشوند و از خنثی شدن توسط آنتی بادی ها IgA اختصاصی که از قبل وجود داشته یا از غیر فعال شدن توسط مهار کننده های غیر اختصاصی موجود در ترشحات مخاطی دور بمانند، ویریون های جدید تولید می شوند. ویریون های جدید به سلول های مجاور انتشار می یابند و در آنجا، چرخه تکثیر ویروس تکرار می شود. نورآمینیداز ویروس، خاصیت چسبندگی غشاء مخاطی را در مجاری تنفسی کاهش داده و در نتیجه، گیرنده های سطحی سلول را بدون پوشش می کند و انتشار مایع حاوی ویروس را به بخش های پایین تر مجاری تنفسی تسریع می نماید. در مدت زمان کوتاهی، بسیاری از سلول های تنفسی آلوده شده و حتی می میرند.
دوره کمون بیماری، از زمان آلودگی با ویروس تا شروع بیماری حدود یک تا چهار روز است که به مقدار ویروس وارد شده به بدن و حالت ایمنی میزبان بستگی دارد. انتشار و سرایت ویروس، از روز قبل از بروز علائم بیماری شروع شده و در مدت ۲۴ ساعت به میزان حداکثر می رسد و به مدت یک تا دو روز در حد حداکثر باقی مانده و پس از ۵ روز به سرعت کاهش می یابد. ویروس عفونی به ندرت از خون به دست آمده است.
اینترفرون در حدود یک روز بعد از شروع انتشار ویروس در ترشحات تنفسی مشاهده می شود. ویروس های آنفلوانزا به اثرات ضدویروسی اینترفرون حساس هستند و تصور می شود که پاسخ اینترفرون به بهبودی میزبان کمک می کند. پاسخ آنتی بادی و همچنین پاسخ سلولی اختصاصی بعد از یک تا دو هفته دیگر مشاهده می شود.
عفونت های آنفلوانزا موجب تخریب سلولی و اختلال در مخاط سطحی مجرای تنفسی می شوند، اما لایه های بنیادی اپی تلیوم را متأثر نمی سازند. بهبودی کامل آسیب سلولی حدود یک ماه طول می کشد. به علت آسیبی که ویروس به اپی تلیوم مجرای تنفسی وارد می سازد، مقاومت مجرای تنفسی علیه تهاجم باکتری هایی مانند استافیلوکوک، استرپتوکوک، پنوموکوک و هموفیلوس آنفلوانزا کاهش می یابد.
تورم و نشت سلول های تک هسته ای در پاسخ به مرگ سلول و پوسته پوسته شدن مجاری تنفسی با تکثیر ویروس همراه بوده و علائم موضعی بیماری می باشد. بروز علائم عمده سیستمیک در بیماری آنفلوانزا احتمالا منعکس کننده تولید سایتوکین ها می باشد.
یافته های بالینی
ویروس انفلوانزا در اصل دستگاه تنفسی را مورد حمله قرار می دهد. این ویروس برای افراد پیر، بسیار جوان و افرادی که تحت مراقبت های پزشکی قلبی، دیابت یا سرطان هستند، خطرناک است.
الف ) انفلوانزای بدون عارضه :
علائم بیماری انفلوانزا معمولا بطور ناگهانی ظاهر شده و شامل لرز، سردرد و سرفه خشک می باشد که با تب بالا، دردهای عضلانی، بی قراری و بی اشتهایی دنبال می شود. تب معمولا سه تا پنج روز ادامه دارد، همزمان با آن، علائم عمومی بروز می کند. علائم تنفسی به مدت سه ال چهار روز دیگر ادامه دارد. سرفه و ضعف ممکن است به مدت دو تا چهار هفته بعد از این که علائم فروکش نمودند، پایدار بماند. عفونت های خفیف و بدون علائم بالینی نیز مشاهده می شود. علائم فوق ممکن است به وسیله به وسیله هر نژادی از ویروس انفلوانزای A یا B ایجاد شود. برعکس، ویروس انفلوانزای C، سندرم انفلوانزای فوق را ایجاد نکرده و علائم آن معمولا به صورت بیماری سرماخوردگی ظاهر می شود. سرفه و احتقان ممکن است چندین هفته باقی بماند.
علائم بالینی انفلوانزا در کودکان مشابه بزرگسالان است، اگرچه ممکن است کودکان، تب شدیدتر و علائم بیشتری از ناراحتی گوارشی را نشان دهند. تشنج های وابسته به تب گاهی رخ می دهند. ویروس های انفلوانزا A، عامل مهمی در ایجاد حناق (Croup) در کودکان کمتر از یک سال می باشد. بالاخره ممکن است التهاب گوش داخلی بروز می کند.
هنگامی که بیماری انفلوانزا به شکل اپیدمی ظاهر می شود، یافته های بالینی به حدی است که تشخیص موارد بیماری به سهولت انجام می گیرد. موارد پراکنده (اسپورادیک) را نمی توان بر اساس یافته های بالینی تشخیص داد، چون تظاهرات بیماری را نمی توان از سایر پاتوژن های مجرای تنفسی از هم متمایز نمود. در هرحال، پنومونی شدید ویروسی که عارضه ای از عفونت با ویروس انفلوانزای A است و به ندرت توسط سایر ویروس ها ایجاد می شود.
ب ) پنومونی :
عوارض شدید بیماری انفلوانزا معمولا در افراد مسن و ضعیف بویژه در مبتلایان به بیماری های مزمن رخ می دهد و به نظر می رسد بارداری یک عامل خطر در ایجاد عوارض کشنده ریوی در برخی اپیدمی ها است. افزایش موارد مرگ در هنگام اپیدمی انفلوانزا اغلب به موارد پنومونی، بیماری های قلبی- ریوی می باشد.
عامل عارضه عفونت های انفلوانزایی که موجب پنومونی می تواند ویروس یا باکتری یا اشتراکی از هر دو باشد. در این موارد، افزایش ترشح مخاطی باعث می شود عوامل ویروسی یا باکتریایی به سهولت به درون مجرای تنفسی تحتانی وارد شوند. عفونت انفلوانزا موجب افزایش حساسیت بیماران به عفونت مجدد باکتریایی می شود و این امر منجر به اختلال عمل مژه های سلول و سلول های فاگوسیتی و فراهم شدن محیطی غنی جهت رشد باکتری توسط ترشح آلوئول ها می گردد.
پاتوژن های باکتریایی اغلب استافیلوکوک آورئوس، استرپتوکوک پنومونیه و هموفیلوس انفلوانزا هستند.
پنومونی حاصل از همکاری ویروس – باکتری تقریبا سه برابر بیشتر از پنومونی اولیه انفلوانزا روی می دهد. عفونت بعد از بیماری انفلوانزا، توسط استافیلوکوک اورئوس فراوان رخ داده و میزان مرگ، حدود ۴۲ درصد است. اساس مولکولی که برای عفونت مشترک ویروس و باکتری پیشنهاد شده، بدین صورت است که بعضی از نژادهای استافیلوکوک اورئوس، نوعی پروتئاز را ترشح می کنند که باعث شکافتنHA ویروس انفلوانزا شده و بدین وسیله، تولید ویروس های عفونی در ریه افزایش می یابد.
ج ) سندرم ری :
سندرم ری، نوعی انسفالوپاتی حاد در کودکان و نوجوانان است که معمولا بین سنین ۲ تا ۱۶ سال رخ می دهد. میزان مرگ و میر بالا (حدود ۱۰ تا ۴۰ درصد) است. علت بروز سندرم ری شناخته نشده است. این سندرم به عنوان عارضه ای از انفلوانزای A و B و عفونت های ناشی از هرپس ویروس و واریسلا – زوستر شناسایی شده است. احتمال دارد که ارتباطی بین مصرف سالیسیلات ها و ایجاد سندرم ری وجود داشته باشد.
درصد بروز سندرم با کاهش مصرف سالیسیلات ها در کودکانی که سندرم هایی شبیه انفلوانزا دارند، کاهش می یابد.
ایمنی
ایمنی نسبت به بیماری انفلوانزا برای تمام عمر است و اختصاصی زیر تیپ می باشد. آنتی بادی های ضد HA و NA در ایجاد ایمنی افراد علیه بیماری انفلوانزا اهمیت دارند، در صورتی که آنتی بادی علیه سایر پروتئین های ویروسی، اثر محافظت کننده ای ندارد. مقاومت در برابر آغاز عفونت به آنتی بادی ضد هماگلوتینین مربوط می شود، در صورتی که میزان کاهش تهاجم ویروس و کم شدن توانایی فرد بیمار در انتشار ویروس به افرادی که در تماس با عامل هستند، به آنتی بادی علیه نورآمینیداز مربوط می شود. آنتی بادی علیه ریبونوکلئوپروتئین، اختصاصی تیپ بوده و در سروتیپ کردن ایزوله های ویروس ( انفلوانزای A وB) مفید می باشد.
ایمنی فرد در برابر عفونت به آنتی بادی های موجود در سرم و آنتی بادی IgA موجود در ترشحات بینی ارتباط دارد. آنتی بادی ترشحی موضعی احتمالا در جلوگیری از عفونت اهمیت بیشتری دارد. آنتی بادی های سوم به مدت چندین ماه تا چندین سال باقی می مانند، در حالی که آنتی بادی های ترشحی موضعی به مدت کوتاهی معمولا ( فقط چند ماه ) دوام دارند. آنتی بادی همچنین دوره بیماری را تعدیل می کند. چنانچه فردی که میزان آنتی بادی اندکی دارد، با ویروس آنفلوانزا آلوده شود، بیماری در وی خفیف خواهد بود. ایمنی همیشه کامل نمی باشد، زیرا عفونت مجدد با همان ویروس گاهی رخ می دهد.
خاصیت آنتی ژنی سه تیپ از ویروس های آنفلوانزا با هم شباهتی ندارند، بنابراین ایمنی متقاطعی را ایجاد نمی کنند. هنگامی که در یک تیپ ویروسی، تغییرات خفیف آنتی ژنی (دریفت آنتی ژنی) رخ دهد، چنانچه فرد آلوده با این تیپ جدید، آنتی بادی هایی را علیه نژاد اولیه ویروس داشته باشد، به نوع خفیف بیماری مبتلا خواهد شد.
عفونت های بعدی یا ایمنی زایی، پاسخ آنتی بادی را که به اولین زیر تیپ آنفلوانزا در سال های قبل ایجاد شده، تقویت می کند ، این قاعده Original antigenic sin نامیده می شود.
تصور شده است که نقش ایمنی سلولی در بیماری انفلوانزا، پاکسازی عفونت می باشد. احتمالا سلول های Tسیتوتوکسیک با متلاشی نمودن سلول های آلوده به بهبودی کمک می کنند. پاسخ لنفوسیت T سیتوتوکسیک، واکنش متقاطع بیشتری را از پاسخ اختصاصی نژاد نشان می دهد (قادر است سلول های آلوده با هر زیر تیپ از ویروس را متلاشی نماید) و به نظر می رسد که پاسخ لنفوسیت T سیتوتوکسیک علیه پروتئین های داخلی (NP وM) و گلیکوپروتئین سطحی ایجاد می شود.
تشخیص آزمایشگاهی
نشانه های بالینی عفونت های تنفسی ویروسی به وسیله چندین ویروس مختلف ایجاد می شوند. بنابراین، تشخیص بیماری انفولانزا به ایزوله ویروس، شناسایی آنتی ژن های ویروس یا اسید نوکلئیک ویروس در سلول های بیمار یا اثبات پاسخ ایمونولوژیکی اختصاصی بیمار بستگی دارد.
الف ) ایزوله و شناسایی ویروس :
مواد به دست آمده از شستشوی بینی یا سواب های برداشته شده از گلو سه روز بعد از شروع بیماری بهترین نمونه ها برای جداسازی ویروس هستند. چنانچه نتوان نمونه ها را بلافاصله آزمایش نمود، باید در ۴ درجه سانتی گراد نگهداری گردند، انجماد و آب شدن مجدد، توانایی بیماری زایی ویروس را کاهش می دهد. اگر مدت ذخیره نمونه بیش از ۵ روز باشد باید در ۷۰- درجه سانتی گراد نگهداری گردد.
اگرچه تخم مرغ های دارای جنین و سلول های اولیه کلیه میمون، روش های انتخابی برای ایزوله ویروس های آنفلوانزا می باشند. اما برخی از افراد، از کشت های سلولی استفاده می کنند. کشت های سلولی را در غیاب سرم نگهداری می نمایند تا از عوامل مهار کننده ی غیر اختصاصی ویروس دور باشند.
همچنین به محیط کشت، تریپسین می افزایند تا HA را فعال سازد. در این حالت، ویروس تکثیر یافته و در سراسر محیط کشت منتشر می شود.
۳ تا ۵ روز پس از انکوباسیون، کشت های سلولی را می توان جهت وجود ویروس، توسط همادسوربشن مورد آزمایش قرار داد یا مایع کشت سلولی را پس از ۵ تا ۷ روز توسط هماگلوتیناسیون آزمایش کرد. اگر نتایج منفی بود، یک پاساژ به کشت های تازه داده می شود. این پاساژ به علت اینکه ایزوله های اولیه ویروس سخت گیرند و به آرامی رشد می کنند، لازم است.
ایزوله های ویروس توسط تست ممانعت از هماگلوتیناسیون (HI) شناسایی شده و بدین ترتیب تیپ و زیرتیپ آنها مشخص می گردد. بدین منظور، سرم های کنترل از نژادهای شایع باید به کار برده شود. هماگلوتیناسیون ایزوله های جدید به وسیله آنتی سرم با زیرتیپ هم تیپ مهار خواهد شد.
برای تشخیص سریع، کشت های سلولی را در روی لامل در ویال هایی انجام می دهند و یک یا دو روز بعد با آنتی بادی های مونوکلونال برای مشاهده ویروس های تنفسی رنگ آمیزی می کنند. نتایج مثبت با استفاده از آنتی بادی فلورسنت تأیید می گردد.
امکان شناسایی مستقیم آنتی ژن های ویروسی در سلول های پوسته پوسته شده از آسپیره های بینی با بکار بردن آنتی بادی های فلورسانس وجود دارد. این تست، سریع است اما به حساسیت ایزوله ویروس نبوده و نژاد ویروس را شناسایی نمی کند و ویروس ایزوله نمی گردد.
تست های سریع فقط بر اساس مشاهده RNA آنفلوانزا در نمونه های بالینی با بکار بردن واکنش زنجیر پلی مراز ( PCR) انجام می گیرد. روش جدیدی برای مشاهده ویروس انفلوانزای مرغی A/H5( رده آسیایی ) بر پایه Real time RT-PCRدر سال ۲۰۰۶ تولید شد. این تست جهت آزمون تشخیصی و برای شناسایی این ویروس ها در کشت های ویروسی آزمایشگاهی به کار برده می شود.
ب ) تست های سرولوژی :
آنتی بادی در برابر پروتئین های متفاوت ویروسی ( HA،NA،NP و M) در طی عفونت با ویروس آنفلوانزا تولید می شود. پاسخ ایمنی در برابر گلیکوپروتئین های HA با مقاومت بدن در برابر عفونت در ارتباط می باشد.
از تست های سرولوژی مانند هماگلوتیناسیون می توان استفاده نمود. از آنجا که افراد سالم معمولا دارای آنتی بادی هایی علیه ویروس آنفلوانزا می باشند، به سرم های فاز حاد و نقاهت زیاد است. افزایش تیتر آنتی بادی به میزان ۴ برابر یا بیشتر برای نشان دادن عفونت انفلوانزا ضروری است. سرم انسان اغلب دارای مهار کننده های پروتئین مخاطی ( موکوپروتئین ) غیر اختصاصی می باشد که باید قبل از انجام HI، تخریب شود.
چنانچه آنتی ژن مناسبی موجود باشد به وسیله تست HI می توان نژاد ویروس عفونت زا را شناسایی نمود. تست های Nt، حساس ترین تست ها هستند و احتمالا حساسیت به عفونت را نشان می دهند، اما انجام این تست ها خیلی مشکل و وقت گیر است. تست الایزا از سایر تست ها حساس تر است.
در تلاش برای شناسایی یک سویه ویروس انفلوانزا توسط آنتی بادی بیمار ممکن است به علت وجود پاسخ های خاطره ای به عفونت قبلی، اختلالاتی در تشخیص به وجود بیاید.
اپیدمیولوژی
ویروس های آنفلوانزا در تمام جهان پراکنده بوده و عامل اپیدمی های سالیانه با شدت های متفاوت هستند. تخمین زده شده که اپیدمی های سالیانه عامل ۳ تا ۵ میلیون بیماری شدید و ۲۵۰ تا ۵۰۰ هزار مرگ در جهان هستند. اثرات اقتصادی شیوع ویروس آنفلوانزای A، به علت بیماری ایجاد شده توسط عفونت ویروس از اهمیت فوق العاده ای برخوردار است. توجیه اقتصادی بر حسب اندازه اپیدمی، در کشورهای صنعتی، ۱۰ تا ۶۰ میلیون دلار برای هر میلیون جمعیت است.
الگوی اپیدمیولوژی ۳ تیپ انفلوانزا به طور قابل ملاحظه ای با هم تفاوت دارند. ویروس انفلوانزای C، عامل بیماری های اپیدمی نبوده و فقط عفونت های خفیف تنفسی را به طور اسپورادیک ایجاد می کند. ویروس انفلوانزای Bگاهی موجب اپیدمی می شود اما ویروس انفلوانزای تیپ A به سرعت قاره ها را می پیماید و اپیدمی های گسترده ای را به نام پاندمی به وجود می آورد.
حداکثر شیوع بیماری انفلوانزا در فصل زمستان است. اپیدمی های آنفلوانزا در آمریکا معمولا از ژانویه تا آوریل (و در نیم کره جنوبی از می تا آگوست) رخ می دهد. برای باقی ماندن ویروس در جامعه باید زنجیره تماس فرد با فرد وجود داشته باشد. مواردی از فعالیت ویروس را می توان در مراکز بزرگ با تراکم جمعیت در طی سال مشاهده نمود که نشان می دهد، ویروس در جوامع به طور اندمی باقی مانده و موجب عفونت های خفیف یا پنهان می شود.
الف ) تغییرات آنتی ژنی
بروز تناوب های پی در پی بیماری آنفلوانزا به علت تغییرات آنتی ژنی در یک یا دو گلیکوپروتئین سطحی ویروس می باشد. هنگامی که در جامعه ای تعداد افراد مستعد کافی باشد، نژاد جدید ویروس موجب اپیدمی می شود. تغییرات آنتی ژنی ممکن است تدریجی باشد (از این رو، اصطلاح آنتی ژنی ژنیک دریفت را به کار می برند ) که به علت جهش های نقطه ای است که باعث می شود تغییراتی در مکان های عمده آنتی ژنی بر روی گلیکوپروتئین ها به وجود آید. یا ممکن است این تغییرات، ناگهانی و عمده باشد (از این رو، اصطلاح آنتی ژنیک شیفت را به کار میبرند) که به علت ترتیب دوباره ژنتیکی در طی عفونت همزمان با دو ویروس غیر هم نژاد (ناهم تیپ) رخ داده است.
تغییرات آنتی ژنتیک دریفت در هر سه تیپ ویروس آنفلوانزا دیده شده است. در صورتی که، تغییرات آنتی ژنتیک شیفت فقط در ویروس آنفلوانزای A مشاهده شده است. احتمالا دلیل آن، این است که تیپ های ویروس های آنفلوانزای B وC محدود به انسان هستند، اما ویروس آنفلوانزای A در پرندگان و سایر حیوانات هم وجود دارد. نژادهای حیوانی ویروس آنفلوانزا با ترتیب دوباره ژنتیکی از ژن های گلیکوپروتئین، موجب شیفت آنتی ژنتیک می شوند. ویروس آنفلوانزای A از برخی از پرندگان آبی بویژه اردک، ماکیان مانند بوقلمون، مرغ و خروس، غاز و اردک، از خوک، اسب و حتی از خوک آبی و نهنگ به دست آمده است.
بیماری انفلوانزا به صورت تناوب های پی در پی رخ می دهد و هیچگونه نظم معینی در رویدادهای اپیدمی وجود ندارد. آلودگی با هر نژادی از ویروس، وسعت آنتی ژنتیک دریفت ویروس غالب و ایمنی مبهم را در جامعه منعکس می سازد. فاصله بین اپیدمی های انفلوانزای A حدود ۲ تا ۳ سال است، در صورتی که دوره بین اپیدمی های ویروس آنفلوانزای B، طولانی تر بوده و حدود ۳ تا ۶ سال است. هر ۱۰ تا ۴۰ سال، موقعی که زیرتیپی از ویروس انفلوانزای A ظاهر شود، پاندمی ایجاد می گردد. پاندمی آنفلوانزا در سال ۱۹۱۸ ( H1N1 )، در سال ۱۹۵۷ (H2H2) و در سال ۱۹۶۸ (N3H2) روی داد. بعد از سال ۱۹۷۷، ویروس های آنفلوانزای A (H1N1) و (N3H2 ) و B در یک چرخه جهانی بوده اند.
بررسی در مورد شیوع آنفلوانزا، خیلی گسترده تر از هر بیماری دیگری انجام می گیرد تا بتوانند ظهور نژادهای جدید را شناسایی کنند و قبل از وقوع اپیدمی، با تهیه واکسن هایی علیه نژادهای جدید، بیماری را کنترل نمایند. بررسی در حیوانات، به خصوص در پرندگان، خوک و اسب ها نیز ادامه دارد. یافتن ویروسی با هماگلوتینین تغییر یافته، در اواخر بهار در هنگام بروز اپیدمی کوچک، نشان دهنده امکان اپیدمی در زمستان سال آینده است. این علامت اخطار، موج پیشرو نامیده شده که قبل از وقوع اپیدمی های انفلوانزای A و B مشاهده می شود.
ب ) آنفلوانزای مرغی
آنالیز توالی ویروس های آنفلوانزای A که از چندین میزبان در نقاط مختلف دنیا ایزوله شده است، نشان می دهد که تمام ویروس های انفلوانزای پستانداران از مخزن انفلوانزای پرندگان ناشی شده اند. از ۱۵ زیر تیپ HA یافت شده در پرندگان، فقط تعداد کمی به پستانداران (H1، H2، H3 و H5 در انسان، H1 و H3 در خوک وH3 و H7در اسب ها ) انتقال یافته اند.
همین طرح در مورد NA مشاهده شده است. ۹ زیر تیپ NA در پرندگان شناخته شده که فقط ۲ تا از آنها در انسان ( N1 و N2) یافت شده است. به نظر می رسد که ویروس های آنفلوانزا در پرندگان به علت عمر کوتاه آنها، تحت تغییر آنتی ژنی قرار نمی گیرند، احتمالا در پرندگان، شرایط مناسب تکثیر ویروس انفلوانزا وجود دارد. این بدان معنی است که ژن هایی که قبلا پاندمی انفلوانزا را درانسان ایجاد کردند هنوز هم بدون تغییر در مخزن پرندگان آبی وجود دارند.
بیماری انفلوانزای پرندگان در ماکیان و بوقلمون و انواع دیگری از حیوانات، به صورت عفونت های کشنده تا عفونت های مخفی مشاهده می شود. اکثر عفونت های انفلوانزا در اردک ها بدون علائم هستند. ویروس های آنفلوانزای اردک در سلول های پوششی مجرای روده تکثیر یافته و به مقدار زیادی همراه مدفوع به داخل آب ریخته می شوند.
این ویروس ها، روز ها و هفته ها در آب باقی می مانند. امکان دارد که انفلوانزای پرندگان ، از طریق عفونت موجود در آب، از پرندگان وحشی به پرندگان اهلی و به خوک ها منتقل شود. در تمام نژادهای پاندمی انسان، ترتیب مجدد آنتی ژنی بین ویروس های انفلوانزای انسان و پرندگان رخ داده است. شواهدی نشان می دهد که خوک ها به عنوان ظروف مخلوط کننده ای برای ترتیب مجدد ژن ها عمل می کنند. چون سلول های آنها حاوی گیرنده هایی است که ویروس های انسان و هم پرندگان را شناسایی می کند.
کودکانی که در سنین مدرسه هستند، حاملین عمده ای در انتقال بیماری آنفلوانزا می باشند. تراکم جمعیت در مدرسه، انتقال ویروس را از طریق ترشحات تنفسی آسان می سازد و کودکان آن را به منزل برده و به سهولت به خانواده خود منتقل می کنند.
اولین موارد عفونت انسانی به وسیله ویروس آنفلوانزای A پرندگان (H5N1) در سال ۱۹۹۷ در هنگ کنگ در پرندگان رخ داد. منبع آن ماکیان خانگی بودند. در سال ۲۰۰۶، وقوع و تکرار جغرافیایی ویروس آنفلوانزای مرغیH5N1 در پرندگان اهلی و وحشی به بسیاری از کشورها در آسیا، آفریقا، اروپا و خاورمیانه گسترش یافت.
پاندمی این بیماری، بزرگترین و شدیدترین مورد گزارش شده بود. ۲۰۰ آزمایشگاه بروز بیماری در انسان را تأیید کردند که بیش از نیمی از موارد کشنده بود. تا اینجا، ایزوله های موارد انسانی دارای تمام قطعات ژنومی RNAی ویروس انفلوانزای مرغی بوده، به این معنی که ویروس در این عفونت ها مستقیما از پرنده به میزبان انسان مطابقت یافته است. تمام شواهد نشان می دهد که تماس مستقیم با پرندگان بیمار منبع عفونت H5N1 به انسان بوده است. نگرانی این است که اگر به ویروس فرصت داده شود، ویروس H5N1 فوق العاده پاتوژنیک، قادر است قابلیت گسترش بین انسان ها را از طریق نوترکیبی یا موتاسیون تطبیقی به دست آورد که این احتمالا منجر به پاندمی آنفلوانزای ویرانگر خواهد شد.
ج ) سرولوژی
ویروس انفلوانزای انسانی اولین بار در سال ۱۹۳۳ با استفاده از موش خرما ایزوله شد. زیرتیپ هایی که قبل از آن زمان وجود داشتند با استفاده از تست های سرواپیدمیولوژی شناسایی شدند. این عمل، بر اساس تیترهای HI و علیه تعداد زیادی از زیرتیپ های HA ویروس انفلوانزا، با سرم های افراد زیادی در گروه های مختلف سنی انجام شد.
انواع آنتی بادی های انفلوانزا در اوایل زندگی محدودند اما طیف آنها به تدریج با گذشت زمان وسیع تر می گردد. آنتی بادی های (ایمنی) از عفونت های اولیه دوران کودکی، منعکس کننده ی آنتی ژن های غالب نژادهای متداول زمان کودکی هستند. آلودگی بعدی با ویروس های مربوطه اما با ترکیب آنتی ژن متفاوت، سبب می شود که آنتی بادی علیه تعداد بیشتری از آنتی ژن های مشترک ویروس های انفلوانزا ایجاد گردد و در نتیجه، طیف آنتی بادی، گسترده تر شود. آلودگی بعدی با نژادهای مشابه آنتی ژنی، منجر به تقویت افزایش آنتی بادی اولیه می شود. بنابراین با یافتن بالاترین تیتر آنتی بادی در یک گروه سنی خاص، می توان آنتی ژن های غالب ویروس مسئول عفونت های دوران کودکی در این گروه سنی را مشخص کرد. با مطالعه انتشار سنی آنتی بادی های انفلوانزایی در جامعه عادی می توان به رئوس عفونت هایی که در گذشته توسط ویروس هایی با ساختار آنتی ژنی متفاوت ایجاد شده اند، پی برد.
با کمک این روش می توان حدس زد که اپیدمی سال ۱۸۹۰ احتمالا به وسیله ویروس زیر تیپ H2N8 و اپیدمی سال ۱۹۰۰ به وسیله ویروس H3N8 ایجاد شده است. پاندمی فاجعه انگیزی در سال ۱۹۱۹ -۱۹۱۸ ( فلوی اسپانیایی ) ظاهرا به وسیله ظهور ناگهانی زیر تیپ H1N1 آنفلوانزای مشابه خوک ایجاد شد (در طی این پاندمی، بیش از ۲۰ میلیون نفر، جان خود را از دست دادند که علت عمده مرگ آنها پنومونی باکتریایی بود).
تغییرات عمده آنتی ژنی دیگری در ویروس ها مشاهده شده است. برای مثال، H2N2 (فلوی آسیایی) در سال ۱۹۵۷ ظاهر شد و در سال ۱۹۶۸ به وسیله زیر تیپ H3N2 (فلوی هنگ کنگی)، جایگزین گردید. نژاد H1N1 مجدد در سال ۱۹۷۷ ( فلوی روسی ) ظاهر شد.
د ) نوسازی ویروس آنفلوانزای ۱۹۱۸
با روش واکنش زنجیر پلی مراز (PCR) ، قطعات ژن ویروس آنفلوانزا را از نمونه آرشیو بافت ریه فردی که جان خود را در سال ۱۹۱۸ به علت اپیدمی بیماری آنفلوانزای اسپانیا، از دست داده بود به دست آوردند. توالی های کامل کدکننده، نشان داد که این ویروس، نوعی ویروس انفلوانزایA،N1،H1 با منشأ پرندگان بوده است. به نظر می رسد که ویروس ۱۹۱۸ نوترکیبی نداشته و مستقیما از پرنده به انسان تطبیق یافته است. با استفاده از ژنتیک معکوس، یک ویروس عفونی که دارای تمام قطعات ژنومی ویروس پاندمی ۱۹۱۸ بود، بازسازی شد.
در مقایسه با ویروس های انفلوانزای عادی، ویروس ۱۹۱۸ بسیار پاتوژنیک است، به طوری که قادر است به سرعت موش را از بین ببرد. به نظر می رسد ژن های پلی مراز و HA در ویروس ۱۹۱۸ در بیماری زایی زیاد ویروس دخالت دارند.
پیشگیری و درمان به وسیله دارو
هیدروکلرید آمانتادین و مشابه آن ریمانتادین داروی ضد ویروسی هستند که برای پیشگیری از بیماری آنفلوانزای A به کار می روند. مهارکننده هایNA ، زانامی ویر و استامی ویر، در سال ۱۹۹۹ برای درمان انفلوانزای A و B بکار رفت.
جهت دستیابی به حداکثر، باید در ابتدای بیماری داده شوند. ویروس های مقاوم به دارو، طی درمان با مهارکننده ی M2 سریع تر از مهار کننده های NA ایجاد می شوند و در کودکان بیشتر از بزرگسالان دیده می شوند. در طول فصل آنفلوانزا در ایالات متحده در اواخر سال ۲۰۰۵، ۹۲ درصد از ایزوله های ویروس انفلوانزای AH3N2) ) به مهارکننده های M2 مقاوم بودند.
پیشگیری و کنترل توسط واکسن
از واکسن های غیر فعال ویروس آنفلوانزا جهت پیشگیری بیماری در آمریکا استفاده می شود. در هر حال، برخی از خصوصیات ویروس های آنفلوانزا موجب شده که پیشگیری و کنترل بیماری، به ویژه به وسیله واکسیناسیون مشکل شود. به علت تغییرات آنتی ژنی دریفت و شیفت ، واکسن های قبلی بدون استفاده می مانند. نظارت دقیق به وسیله سازمان بهداشت جهانی و سازمان های دیگر، در مورد انتشار زیرتیپ های ویروس های آنفلوانزا در سراسر جهان به طور ممتد انجام می گیرد و چنانچه نژاد جدیدی ظاهر شود و انتشار یابد، فورا اطلاع می دهند.
مشکلاتی در ارتباط با واکسیناسیون انفلوانزا ، وجود دارد. این واکسن در بالغین سالم ۷۰ تا ۱۰۰ درصد ایمنی و افراد سالمند و کودکان جوان ایمنی کمتری ( ۳۰ تا ۶۰ درصد ) ایجاد می کند. واکسن غیر فعال شده، IgA موضعی را ایجاد نکرده یا پاسخ های ایمنی سلولی را تحریک نمی نمایند. پاسخ ایمنی به تجربیات فرد که قبلا با همان زیر تیپ از ویروس انفلوانزای A آلوده شده، بستگی دارد.
الف ) تهیه واکسن های غیر فعال :
تجویز تزریقی واکسن های غیر فعال ویروس آنفلوانزای A و B مجاز شده است. هر سال، سازمان بهداشت جهانی نژادهایی از ویروس آنفلوانزا را که باید در تهیه واکسن به کار رود، معین می کند. معمولا دو تیپ از ویروس آنفلوانزای A همراه با یک تیپB که در زمستان قبل موجب اپیدمی شده اند، مورد استفاده قرار می گیرد.
نژادهای انتخاب شده جهت واکسن، در تخم مرغ های جنین دار کشت می شوند. از سوبسترا برای تولید واکسن استفاده می شود. گاهی اوقات ایزوله های طبیعی جدید به آهستگی در تخم مرغ رشد می کنند. برخی مواقع ایزوله های طبیعی به کندی در تخم مرغ هایی که برای تولید واکسن استفاده می شود، در این حالت ویروس نوترکیب در محیط آزمایشگاه ساخته می شود.
این ویروس که دارای ژن های آنتی ژن های سطحی واکسن طراحی شده با ژن های تکثیری از ویروس آداپته شده برای تخم مرغ است، برای تولید واکسن به کار می رود.
برای تهیه واکسن، ویروس را از مایع آلانتوئیک برداشته، خالص نموده و توسط سانتریفوژ Zonal تغلیظ کرده و به وسیله فرمالین یا بتا – پروپیولاکتون غیر فعال می کنند. مقدار HA در هر دوز واکسن ( تقریبا ۱۵µgآنتی ژن ) استاندارد شده است اما مقدار NA، استاندارد نمی باشد، زیرا NA در هنگام خالص و ذخیره شدن، ناپایدار است. هر دوز حاوی ۱۰۱۰ عدد ذره ویروس است.
واکسن های موجود یا ویروس کامل ( WV)، یا Subvirion یا آنتی ژن های سطحی هستند. واکسن WV حاوی ویروس سالم غیر فعال بوده، واکسن SV حاوی ویروس خالص شده که به وسیله پاک کننده ها ( دترژن ها ) تخریب شده است و واکسن های آنتی ژن سطحی حاوی گلیکوپروتئین های خالص شده NA وHA است. تمام این واکسن ها مؤثر هستند.
ب ) واکسن های زنده ویروسی :
ویروس مورد استفاده در واکسن باید ضعیف باشد، به طوری که بیماری ایجاد نکند و از بروز آن هم جلوگیری به عمل آورد.
با توجه به این که ویروس های آنفلوانزا مرتب تغییر می کنند، کوشش های آزمایشگاهی زیادی برای ضعیف کردن یک ویروس بیماری زا انجام می گیرد. تنها راه عملی، آن است که روشی برای انتقال ژن های ضعیف شده مناسب از یک ویروس دهنده به هریک از ایزوله های جدید اپیدمی یا پاندومی طراحی کنند. چندین اقدام جهت تهیه واکسن مورد ارزیابی قرار گرفته است:
موتانتی که با سرما خود را وفق داده است ( در ۲۵ درجه سانتی گراد رشد می کنند )، در حرارت حدود ۳۳ درجه سانتی گراد در مجاری فوقانی تنفسی در بینی و گلو تکثیر می یابند اما در حرارت بالاتر از آن ( ۳۷ درجه سانتی گراد ) قادر به تکثیر نیستند. اقدام دیگر، استفاده از ویروس آنفلوانزای پرندگان است که توانایی تکثیر آن در سلول های پستانداران محدود می باشد.
در سال ۲۰۰۳ واکسنی از ویروس سه گانه ضعیف شده و سازش یافته در سرما ساخته شد که به درون بینی اسپری می شود در آزمایش های بالینی در کودکان مؤثر بوده است.
ج ) مصرف واکسن های آنفلوانزا :
تنها عارضه واکسیناسیون، سابقه ای از آلرژی به پروتئین موجود در تخم مرغ است. چون نژاد های واکسن در تخم مرغ کشت می شوند، بنابراین برخی از آنتی ژن های پروتئینی تخم مرغ در واکسن وجود دارند.
واکسیناسیون سالیانه به افرادی توصیه می شود که در معرض خطر زیادی هستند یعنی، افراد در معرض خطر مرگ به علت عوارض ریوی ناشی از عفونت انفلوانزا ، افرادی که مبتلا به بیماری های مزمن ریوی یا قلبی هستند یا اختلالات کلیوی یا متابولیکی دارند، کودکان مبتلا به آسم، افرادی که در خانه سالمندان به سر می برند، اعضای کادر پزشکی که در تماس مداوم با بیماران در معرض خطر هستند، و بالاخره افرادی که ۶۵ سال یا بیشتر دارند).
ویروس های آنفلوآنزا H5N1 وH1N1
ارتومیکزوویروس ها (ویروس های آنقلوانزا)
بیماری های تنفسی در امریکا، بیش از نیمی از موارد بیماری های حاد را تشکیل می دهد. در این میان، ارتومیکزوویریده (ویروس های آنفلوانزا )، عامل عمده ای در ایجاد بیماری و مرگ ناشی از بیماری های تنفسی به حساب می آید. موارد عفونت گاهی به طور اپیدمی در سراسر جهان انتشار می یابد. ویروس انفلوانزا، عامل بیش از میلیون ها مورد مرگ در سراسر جهان بوده است. به علت خاصیت جهش زایی و فراوانی ترتیب دوباره ژنتیکی در ارتومیکزوویروس ها ، که موجب تغییرات عمده آنتی ژنی در گلیکوپروتئین های سطحی ویروس می شود، ویروس های انفلوانزا در برابر اقدامات پیشگیری، مقاومت می کنند. خصوصیات آنتی ژنی ویروس آنفلوانزای A به طور ممتد و به مقدار زیاد تغییر می یابد و به همین علت، عامل مهمی در اکثر اپیدمی های انفلوانزا به حساب می آید. تغییرات آنتی ژنی گاهی در ویروس انفلوانزای Bنیز مشاهده می شود که موجب بیماری های اپیدمی می گردد. خصوصیات آنتی ژنی ویروس آنفلوانزای C پایدار است.این ویروس موجب بیماری خفیفی در انسان می شود.
طبقه بندی و نامگذاری
جنس ویروس آنفلوانزای A شامل نژادهای ویروس آنفلوانزای تیپ A انسان و حیوان؛ جنس ویروس آنفلوانزای B شامل تیپ B انسانی می باشد. ویروس آنفلوانزای C ویروس آنفلوانزای تیپ C انسان و خوک را در بر دارد.
تفاوت های آنتی ژنی در دو پروتئین ساختار داخلی، پروتئین M وNP، موجب تقسیم بندی ویروس های آنفلوانزا به انواع A،B،C شده است. این پروتئین ها، هیچ گونه واکنش متقاطعی را در بین این سه تیپ ویروس از خود نشان نمی دهند. از تغییرات آنتی ژنی موجود در گلیکوپروتئین های سطحی (HA وNA) همچنین در تعیین زیر تیپ آنها استفاده می شود. فقط تیپ A زیرتیپ دارد.
سیستم نامگذاری استاندارد برای ویروس آنفلوانزا شامل اطلاعات زیر می باشد:
نوع ویروس، نوع میزبان، مکان ایزوله اولیه ویروس، شماره نژاد و سال ایزوله. نوع آنتی ژنی HA وNA در ویروس آنفلوانزای تیپ A در پرانتز بیان می شود. چنانچه از انسان ایزوله شده باشد، آن را نشان نمی دهند.
پاتوژنز و پاتولوژی
ویروس انفلوانزا از فردی به فرد دیگر توسط ترشحات تنفسی یا تماس با دست ها یا سطوح آلوده انتشار می یابد.
ابتدا تعداد کمی از سلول های اپی تلیوم تنفسی آلوده می شوند. چنانچه تعدادی از ذرات ویروس توسط رفلکس های سرفه بیرون رانده نشوند و از خنثی شدن توسط آنتی بادی ها IgA اختصاصی که از قبل وجود داشته یا از غیر فعال شدن توسط مهار کننده های غیر اختصاصی موجود در ترشحات مخاطی دور بمانند، ویریون های جدید تولید می شوند. ویریون های جدید به سلول های مجاور انتشار می یابند و در آنجا، چرخه تکثیر ویروس تکرار می شود. نورآمینیداز ویروس، خاصیت چسبندگی غشاء مخاطی را در مجاری تنفسی کاهش داده و در نتیجه، گیرنده های سطحی سلول را بدون پوشش می کند و انتشار مایع حاوی ویروس را به بخش های پایین تر مجاری تنفسی تسریع می نماید. در مدت زمان کوتاهی، بسیاری از سلول های تنفسی آلوده شده و حتی می میرند.
دوره کمون بیماری، از زمان آلودگی با ویروس تا شروع بیماری حدود یک تا چهار روز است که به مقدار ویروس وارد شده به بدن و حالت ایمنی میزبان بستگی دارد. انتشار و سرایت ویروس، از روز قبل از بروز علائم بیماری شروع شده و در مدت ۲۴ ساعت به میزان حداکثر می رسد و به مدت یک تا دو روز در حد حداکثر باقی مانده و پس از ۵ روز به سرعت کاهش می یابد. ویروس عفونی به ندرت از خون به دست آمده است.
اینترفرون در حدود یک روز بعد از شروع انتشار ویروس در ترشحات تنفسی مشاهده می شود. ویروس های آنفلوانزا به اثرات ضدویروسی اینترفرون حساس هستند و تصور می شود که پاسخ اینترفرون به بهبودی میزبان کمک می کند. پاسخ آنتی بادی و همچنین پاسخ سلولی اختصاصی بعد از یک تا دو هفته دیگر مشاهده می شود.
عفونت های آنفلوانزا موجب تخریب سلولی و اختلال در مخاط سطحی مجرای تنفسی می شوند، اما لایه های بنیادی اپی تلیوم را متأثر نمی سازند. بهبودی کامل آسیب سلولی حدود یک ماه طول می کشد. به علت آسیبی که ویروس به اپی تلیوم مجرای تنفسی وارد می سازد، مقاومت مجرای تنفسی علیه تهاجم باکتری هایی مانند استافیلوکوک، استرپتوکوک، پنوموکوک و هموفیلوس آنفلوانزا کاهش می یابد.
تورم و نشت سلول های تک هسته ای در پاسخ به مرگ سلول و پوسته پوسته شدن مجاری تنفسی با تکثیر ویروس همراه بوده و علائم موضعی بیماری می باشد. بروز علائم عمده سیستمیک در بیماری آنفلوانزا احتمالا منعکس کننده تولید سایتوکین ها می باشد.
یافته های بالینی
ویروس آنفلوانزا در اصل دستگاه تنفسی را مورد حمله قرار می دهد. این ویروس برای افراد پیر، بسیار جوان و افرادی که تحت مراقبت های پزشکی قلبی، دیابت یا سرطان هستند، خطرناک است.
الف ) انفلوانزای بدون عارضه :
علائم بیماری انفلوانزا معمولا بطور ناگهانی ظاهر شده و شامل لرز، سردرد و سرفه خشک می باشد که با تب بالا، دردهای عضلانی، بی قراری و بی اشتهایی دنبال می شود. تب معمولا سه تا پنج روز ادامه دارد، همزمان با آن، علائم عمومی بروز می کند. علائم تنفسی به مدت سه الی چهار روز دیگر ادامه دارد. سرفه و ضعف ممکن است به مدت دو تا چهار هفته بعد از این که علائم فروکش نمودند، پایدار بماند. عفونت های خفیف و بدون علائم بالینی نیز مشاهده می شود. علائم فوق ممکن است به وسیله به وسیله هر نژادی از ویروس انفلوانزای A یا B ایجاد شود. برعکس، ویروس انفلوانزای C، سندرم انفلوانزای فوق را ایجاد نکرده و علائم آن معمولا به صورت بیماری سرماخوردگی ظاهر می شود. سرفه و احتقان ممکن است چندین هفته باقی بماند.
علائم بالینی انفلوانزا در کودکان مشابه بزرگسالان است، اگرچه ممکن است کودکان، تب شدیدتر و علائم بیشتری از ناراحتی گوارشی را نشان دهند. تشنج های وابسته به تب گاهی رخ می دهند. ویروس های آنفلوانزا A، عامل مهمی در ایجاد حناق (Croup) در کودکان کمتر از یک سال می باشد. بالاخره ممکن است التهاب گوش داخلی بروز می کند.
هنگامی که بیماری آنفلوانزا به شکل اپیدمی ظاهر می شود، یافته های بالینی به حدی است که تشخیص موارد بیماری به سهولت انجام می گیرد. موارد پراکنده ( اسپورادیک ) را نمی توان بر اساس یافته های بالینی تشخیص داد، چون تظاهرات بیماری را نمی توان از سایر پاتوژن های مجرای تنفسی از هم متمایز نمود. در هرحال، پنومونی شدید ویروسی که عارضه ای از عفونت با ویروس آنفلوانزای A است و به ندرت توسط سایر ویروس ها ایجاد می شود.
ب ) پنومونی :
عوارض شدید بیماری انفلوانزا معمولا در افراد مسن و ضعیف بویژه در مبتلایان به بیماری های مزمن رخ می دهد و به نظر می رسد بارداری یک عامل خطر در ایجاد عوارض کشنده ریوی در برخی اپیدمی ها است. افزایش موارد مرگ در هنگام اپیدمی انفلوانزا اغلب به موارد پنومونی، بیماری های قلبی- ریوی می باشد.
عامل عارضه عفونت های انفلوانزایی که موجب پنومونی می تواند ویروس یا باکتری یا اشتراکی از هر دو باشد. در این موارد، افزایش ترشح مخاطی باعث می شود عوامل ویروسی یا باکتریایی به سهولت به درون مجرای تنفسی تحتانی وارد شوند. عفونت انفلوانزا موجب افزایش حساسیت بیماران به عفونت مجدد باکتریایی می شود و این امر منجر به اختلال عمل مژه های سلول و سلول های فاگوسیتی و فراهم شدن محیطی غنی جهت رشد باکتری توسط ترشح آلوئول ها می گردد.
پاتوژن های باکتریایی اغلب استافیلوکوک آورئوس، استرپتوکوک پنومونیه و هموفیلوس انفلوانزا هستند.
پنومونی حاصل از همکاری ویروس – باکتری تقریبا سه برابر بیشتر از پنومونی اولیه انفلوانزا روی می دهد. عفونت بعد از بیماری انفلوانزا، توسط استافیلوکوک اورئوس فراوان رخ داده و میزان مرگ، حدود ۴۲ درصد است. اساس مولکولی که برای عفونت مشترک ویروس و باکتری پیشنهاد شده، بدین صورت است که بعضی از نژادهای استافیلوکوک اورئوس، نوعی پروتئاز را ترشح می کنند که باعث شکافتنHA ویروس انفلوانزا شده و بدین وسیله، تولید ویروس های عفونی در ریه افزایش می یابد.
ج ) سندرم ری :
سندرم ری، نوعی انسفالوپاتی حاد در کودکان و نوجوانان است که معمولا بین سنین ۲ تا ۱۶ سال رخ می دهد. میزان مرگ و میر بالا ( حدود ۱۰ تا ۴۰ درصد ) است. علت بروز سندرم ری شناخته نشده است. این سندرم به عنوان عارضه ای از انفلوانزای A و B و عفونت های ناشی از هرپس ویروس و واریسلا – زوستر شناسایی شده است. احتمال دارد که ارتباطی بین مصرف سالیسیلات ها و ایجاد سندرم ری وجود داشته باشد.
درصد بروز سندرم با کاهش مصرف سالیسیلات ها در کودکانی که سندرم هایی شبیه انفلوانزا دارند، کاهش می یابد.
ایمنی
ایمنی نسبت به بیماری انفلوانزا برای تمام عمر است و اختصاصی زیر تیپ می باشد. آنتی بادی های ضد HA و NA در ایجاد ایمنی افراد علیه بیماری انفلوانزا اهمیت دارند، در صورتی که آنتی بادی علیه سایر پروتئین های ویروسی، اثر محافظت کننده ای ندارد. مقاومت در برابر آغاز عفونت به آنتی بادی ضد هماگلوتینین مربوط می شود، در صورتی که میزان کاهش تهاجم ویروس و کم شدن توانایی فرد بیمار در انتشار ویروس به افرادی که در تماس با عامل هستند، به آنتی بادی علیه نورآمینیداز مربوط می شود. آنتی بادی علیه ریبونوکلئوپروتئین، اختصاصی تیپ بوده و در سروتیپ کردن ایزوله های ویروس ( آنفلوانزای A وB) مفید می باشد.
ایمنی فرد در برابر عفونت به آنتی بادی های موجود در سرم و آنتی بادی IgA موجود در ترشحات بینی ارتباط دارد. آنتی بادی ترشحی موضعی احتمالا در جلوگیری از عفونت اهمیت بیشتری دارد. آنتی بادی های سوم به مدت چندین ماه تا چندین سال باقی می مانند، در حالی که آنتی بادی های ترشحی موضعی به مدت کوتاهی معمولا ( فقط چند ماه ) دوام دارند. آنتی بادی همچنین دوره بیماری را تعدیل می کند. چنانچه فردی که میزان آنتی بادی اندکی دارد، با ویروس آنفلوانزا آلوده شود، بیماری در وی خفیف خواهد بود. ایمنی همیشه کامل نمی باشد، زیرا عفونت مجدد با همان ویروس گاهی رخ می دهد.
خاصیت آنتی ژنی سه تیپ از ویروس های آنفلوانزا با هم شباهتی ندارند، بنابراین ایمنی متقاطعی را ایجاد نمی کنند. هنگامی که در یک تیپ ویروسی ، تغییرات خفیف آنتی ژنی ( دریفت آنتی ژنی ) رخ دهد، چنانچه فرد آلوده با این تیپ جدید، آنتی بادی هایی را علیه نژاد اولیه ویروس داشته باشد، به نوع خفیف بیماری مبتلا خواهد شد.
عفونت های بعدی یا ایمنی زایی، پاسخ آنتی بادی را که به اولین زیر تیپ آنفلوانزا در سال های قبل ایجاد شده، تقویت می کند، این قاعده Original antigenic sin نامیده می شود.
تصور شده است که نقش ایمنی سلولی در بیماری آنفلوانزا، پاکسازی عفونت می باشد. احتمالا سلول های T سیتوتوکسیک با متلاشی نمودن سلول های آلوده به بهبودی کمک می کنند. پاسخ لنفوسیت T سیتوتوکسیک، واکنش متقاطع بیشتری را از پاسخ اختصاصی نژاد نشان می دهد ( قادر است سلول های آلوده با هر زیر تیپ از ویروس را متلاشی نماید ) و به نظر می رسد که پاسخ لنفوسیت T سیتوتوکسیک علیه پروتئین های داخلی (NP و M) و گلیکوپروتئین سطحی ایجاد می شود.
تشخیص آزمایشگاهی
نشانه های بالینی عفونت های تنفسی ویروسی به وسیله چندین ویروس مختلف ایجاد می شوند. بنابراین، تشخیص بیماری انفولانزا به ایزوله ویروس، شناسایی آنتی ژن های ویروس یا اسید نوکلئیک ویروس در سلول های بیمار یا اثبات پاسخ ایمونولوژیکی اختصاصی بیمار بستگی دارد.
الف ) ایزوله و شناسایی ویروس :
مواد به دست آمده از شستشوی بینی یا سواب های برداشته شده از گلو سه روز بعد از شروع بیماری بهترین نمونه ها برای جداسازی ویروس هستند. چنانچه نتوان نمونه ها را بلافاصله آزمایش نمود، باید در ۴ درجه سانتی گراد نگهداری گردند، انجماد و آب شدن مجدد، توانایی بیماری زایی ویروس را کاهش می دهد. اگر مدت ذخیره نمونه بیش از ۵ روز باشد باید در ۷۰- درجه سانتی گراد نگهداری گردد.
اگرچه تخم مرغ های دارای جنین و سلول های اولیه کلیه میمون، روش های انتخابی برای ایزوله ویروس های آنفلوانزا می باشند. اما برخی از افراد، از کشت های سلولی استفاده می کنند. کشت های سلولی را در غیاب سرم نگهداری می نمایند تا از عوامل مهار کننده ی غیر اختصاصی ویروس دور باشند.
همچنین به محیط کشت، تریپسین می افزایند تا HA را فعال سازد. در این حالت ، ویروس تکثیر یافته و در سراسر محیط کشت منتشر می شود.
۳ تا ۵ روز پس از انکوباسیون، کشت های سلولی را می توان جهت وجود ویروس، توسط همادسوربشن مورد آزمایش قرار داد یا مایع کشت سلولی را پس از ۵ تا ۷ روز توسط هماگلوتیناسیون آزمایش کرد. اگر نتایج منفی بود، یک پاساژ به کشت های تازه داده می شود. این پاساژ به علت اینکه ایزوله های اولیه ویروس سخت گیرند و به آرامی رشد می کنند، لازم است.
ایزوله های ویروس توسط تست ممانعت از هماگلوتیناسیون ( HI) شناسایی شده و بدین ترتیب تیپ و زیرتیپ آنها مشخص می گردد. بدین منظور، سرم های کنترل از نژادهای شایع باید به کار برده شود. هماگلوتیناسیون ایزوله های جدید به وسیله آنتی سرم با زیرتیپ هم تیپ مهار خواهد شد.
برای تشخیص سریع، کشت های سلولی را در روی لامل در ویال هایی انجام می دهند و یک یا دو روز بعد با آنتی بادی های مونوکلونال برای مشاهده ویروس های تنفسی رنگ آمیزی می کنند. نتایج مثبت با استفاده از آنتی بادی فلورسنت تأیید می گردد.
امکان شناسایی مستقیم آنتی ژن های ویروسی در سلول های پوسته پوسته شده از آسپیره های بینی با بکار بردن آنتی بادی های فلورسانس وجود دارد. این تست، سریع است اما به حساسیت ایزوله ویروس نبوده و نژاد ویروس را شناسایی نمی کند و ویروس ایزوله نمی گردد.
تست های سریع فقط بر اساس مشاهده RNA آنفلوانزا در نمونه های بالینی با بکار بردن واکنش زنجیر پلی مراز ( PCR) انجام می گیرد. روش جدیدی برای مشاهده ویروس انفلوانزای مرغی A/H5( رده آسیایی ) بر پایه Real time RT-PCR در سال ۲۰۰۶ تولید شد. این تست جهت آزمون تشخیصی و برای شناسایی این ویروس ها در کشت های ویروسی آزمایشگاهی به کار برده می شود.
ب ) تست های سرولوژی :
آنتی بادی در برابر پروتئین های متفاوت ویروسی ( HA،NA،NP و M) در طی عفونت با ویروس آنفلوانزا تولید می شود. پاسخ ایمنی در برابر گلیکوپروتئین های HA با مقاومت بدن در برابر عفونت در ارتباط می باشد.
از تست های سرولوژی مانند هماگلوتیناسیون می توان استفاده نمود. از آنجا که افراد سالم معمولا دارای آنتی بادی هایی علیه ویروس آنفلوانزا می باشند، به سرم های فاز حاد و نقاهت زیاد است. افزایش تیتر آنتی بادی به میزان ۴ برابر یا بیشتر برای نشان دادن عفونت آنفلوانزا ضروری است. سرم انسان اغلب دارای مهار کننده های پروتئین مخاطی ( موکوپروتئین ) غیر اختصاصی می باشد که باید قبل از انجام HI، تخریب شود.
چنانچه آنتی ژن مناسبی موجود باشد به وسیله تست HI می توان نژاد ویروس عفونت زا را شناسایی نمود. تست های Nt، حساس ترین تست ها هستند و احتمالا حساسیت به عفونت را نشان می دهند، اما انجام این تست ها خیلی مشکل و وقت گیر است. تست الایزا از سایر تست ها حساس تر است.
در تلاش برای شناسایی یک سویه ویروس انفلوانزا توسط آنتی بادی بیمار ممکن است به علت وجود پاسخ های خاطره ای به عفونت قبلی ، اختلالاتی در تشخیص به وجود بیاید.
اپیدمیولوژی
ویروس های آنفلوانزا در تمام جهان پراکنده بوده و عامل اپیدمی های سالیانه با شدت های متفاوت هستند. تخمین زده شده که اپیدمی های سالیانه عامل ۳ تا ۵ میلیون بیماری شدید و ۲۵۰ تا ۵۰۰ هزار مرگ در جهان هستند. اثرات اقتصادی شیوع ویروس آنفلوانزای A، به علت بیماری ایجاد شده توسط عفونت ویروس از اهمیت فوق العاده ای برخوردار است. توجیه اقتصادی بر حسب اندازه اپیدمی، در کشورهای صنعتی، ۱۰ تا ۶۰ میلیون دلار برای هر میلیون جمعیت است.
الگوی اپیدمیولوژی ۳ تیپ انفلوانزا به طور قابل ملاحظه ای با هم تفاوت دارند. ویروس آنفلوانزای C،عامل بیماری های اپیدمی نبوده و فقط عفونت های خفیف تنفسی را به طور اسپورادیک ایجاد می کند. ویروس انفلوانزای B گاهی موجب اپیدمی می شود اما ویروس انفلوانزای تیپ A به سرعت قاره ها را می پیماید و اپیدمی های گسترده ای را به نام پاندمی به وجود می آورد.
حداکثر شیوع بیماری آنفلوانزا در فصل زمستان است. اپیدمی های انفلوانزا در آمریکا معمولا از ژانویه تا آوریل (و در نیم کره جنوبی از می تا آگوست) رخ می دهد. برای باقی ماندن ویروس در جامعه باید زنجیره تماس فرد با فرد وجود داشته باشد. مواردی از فعالیت ویروس را می توان در مراکز بزرگ با تراکم جمعیت در طی سال مشاهده نمود که نشان می دهد، ویروس در جوامع به طور اندمی باقی مانده و موجب عفونت های خفیف یا پنهان می شود.
الف ) تغییرات آنتی ژنی
بروز تناوب های پی در پی بیماری انفلوانزا به علت تغییرات آنتی ژنی در یک یا دو گلیکوپروتئین سطحی ویروس می باشد. هنگامی که در جامعه ای تعداد افراد مستعد کافی باشد، نژاد جدید ویروس موجب اپیدمی می شود. تغییرات آنتی ژنی ممکن است تدریجی باشد ( از این رو، اصطلاح آنتی ژنی ژنیک دریفت را به کار می برند ) که به علت جهش های نقطه ای است که باعث می شود تغییراتی در مکان های عمده آنتی ژنی بر روی گلیکوپروتئین ها به وجود آید . یا ممکن است این تغییرات، ناگهانی و عمده باشد ( از این رو ، اصطلاح آنتی ژنیک شیفت را به کار میبرند ) که به علت ترتیب دوباره ژنتیکی در طی عفونت همزمان با دو ویروس غیر هم نژاد ( ناهم تیپ ) رخ داده است.
تغییرات آنتی ژنتیک دریفت در هر سه تیپ ویروس انفلوانزا دیده شده است. در صورتی که، تغییرات آنتی ژنتیک شیفت فقط در ویروس آنفلوانزای A مشاهده شده است. احتمالا دلیل آن، این است که تیپ های ویروس های آنفلوانزای B و C محدود به انسان هستند، اما ویروس آنفلوانزای A در پرندگان و سایر حیوانات هم وجود دارد. نژادهای حیوانی ویروس انفلوانزا با ترتیب دوباره ژنتیکی از ژن های گلیکوپروتئین، موجب شیفت آنتی ژنتیک می شوند. ویروس آنفلوانزای A از برخی از پرندگان آبی بویژه اردک، ماکیان مانند بوقلمون، مرغ و خروس، غاز و اردک، از خوک، اسب و حتی از خوک آبی و نهنگ به دست آمده است.
بیماری انفلوانزا به صورت تناوب های پی در پی رخ می دهد و هیچگونه نظم معینی در رویدادهای اپیدمی وجود ندارد. آلودگی با هر نژادی از ویروس، وسعت آنتی ژنتیک دریفت ویروس غالب و ایمنی مبهم را در جامعه منعکس می سازد. فاصله بین اپیدمی های آنفلوانزای A حدود ۲ تا ۳ سال است، در صورتی که دوره بین اپیدمی های ویروس آنفلوانزای B، طولانی تر بوده و حدود ۳ تا ۶ سال است. هر ۱۰ تا ۴۰ سال، موقعی که زیرتیپی از ویروس انفلوانزای A ظاهر شود، پاندمی ایجاد می گردد. پاندمی آنفلوانزا در سال ۱۹۱۸ ( H1N1 ) ، در سال ۱۹۵۷ (H2H2 ) و در سال ۱۹۶۸ (N3H2 ) روی داد. بعد از سال ۱۹۷۷، ویروس های آنفلوانزای A (H1N1) و (N3H2 ) و B در یک چرخه جهانی بوده اند.
بررسی در مورد شیوع آنفلوانزا، خیلی گسترده تر از هر بیماری دیگری انجام می گیرد تا بتوانند ظهور نژادهای جدید را شناسایی کنند و قبل از وقوع اپیدمی، با تهیه واکسن هایی علیه نژادهای جدید، بیماری را کنترل نمایند. بررسی در حیوانات، به خصوص در پرندگان، خوک و اسب ها نیز ادامه دارد. یافتن ویروسی با هماگلوتینین تغییر یافته، در اواخر بهار در هنگام بروز اپیدمی کوچک، نشان دهنده امکان اپیدمی در زمستان سال آینده است. این علامت اخطار، موج پیشرو نامیده شده که قبل از وقوع اپیدمی های آنفلوانزای A وB مشاهده می شود.
ب ) آنفلوانزای مرغی
آنالیز توالی ویروس های آنفلوانزای A که از چندین میزبان در نقاط مختلف دنیا ایزوله شده است، نشان می دهد که تمام ویروس های انفلوانزای پستانداران از مخزن آنفلوانزای پرندگان ناشی شده اند. از ۱۵ زیر تیپ HA یافت شده در پرندگان، فقط تعداد کمی به پستانداران (H1، H2، H3و H5 در انسان ، H1و H3 در خوک وH3 وH7 در اسب ها ) انتقال یافته اند.
همین طرح در مورد NA مشاهده شده است. ۹ زیر تیپ NA در پرندگان شناخته شده که فقط ۲ تا از آنها در انسان ( N1 و N2) یافت شده است. به نظر می رسد که ویروس های آنفلوانزا در پرندگان به علت عمر کوتاه آنها، تحت تغییر آنتی ژنی قرار نمی گیرند، احتمالا در پرندگان، شرایط مناسب تکثیر ویروس انفلوانزا وجود دارد. این بدان معنی است که ژن هایی که قبلا پاندمی انفلوانزا را درانسان ایجاد کردند هنوز هم بدون تغییر در مخزن پرندگان آبی وجود دارند.
بیماری انفلوانزای پرندگان در ماکیان و بوقلمون و انواع دیگری از حیوانات ، به صورت عفونت های کشنده تا عفونت های مخفی مشاهده می شود. اکثر عفونت های انفلوانزا در اردک ها بدون علائم هستند. ویروس های انفلوانزای اردک در سلول های پوششی مجرای روده تکثیر یافته و به مقدار زیادی همراه مدفوع به داخل آب ریخته می شوند.
این ویروس ها، روز ها و هفته ها در آب باقی می مانند. امکان دارد که انفلوانزای پرندگان، از طریق عفونت موجود در آب، از پرندگان وحشی به پرندگان اهلی و به خوک ها منتقل شود. در تمام نژادهای پاندمی انسان، ترتیب مجدد آنتی ژنی بین ویروس های آنفلوانزای انسان و پرندگان رخ داده است. شواهدی نشان می دهد که خوک ها به عنوان ظروف مخلوط کننده ای برای ترتیب مجدد ژن ها عمل می کنند. چون سلول های آنها حاوی گیرنده هایی است که ویروس های انسان و هم پرندگان را شناسایی می کند .
کودکانی که در سنین مدرسه هستند، حاملین عمده ای در انتقال بیماری آنفلوانزا می باشند. تراکم جمعیت در مدرسه، انتقال ویروس را از طریق ترشحات تنفسی آسان می سازد و کودکان آن را به منزل برده و به سهولت به خانواده خود منتقل می کنند.
اولین موارد عفونت انسانی به وسیله ویروس آنفلوانزای A پرندگان (H5N1) در سال ۱۹۹۷ در هنگ کنگ در پرندگان رخ داد. منبع آن ماکیان خانگی بودند. در سال ۲۰۰۶، وقوع و تکرار جغرافیایی ویروس انفلوانزای مرغیH5N1 در پرندگان اهلی و وحشی به بسیاری از کشورها در آسیا، آفریقا، اروپا و خاورمیانه گسترش یافت.
پاندمی این بیماری، بزرگترین و شدیدترین مورد گزارش شده بود. ۲۰۰ آزمایشگاه بروز بیماری در انسان را تأیید کردند که بیش از نیمی از موارد کشنده بود. تا اینجا، ایزوله های موارد انسانی دارای تمام قطعات ژنومی RNAی ویروس آنفلوانزای مرغی بوده، به این معنی که ویروس در این عفونت ها مستقیما از پرنده به میزبان انسان مطابقت یافته است. تمام شواهد نشان می دهد که تماس مستقیم با پرندگان بیمار منبع عفونت H5N1 به انسان بوده است. نگرانی این است که اگر به ویروس فرصت داده شود، ویروس H5N1 فوق العاده پاتوژنیک ، قادر است قابلیت گسترش بین انسان ها را از طریق نوترکیبی یا موتاسیون تطبیقی به دست آورد که این احتمالا منجر به پاندمی آنفلوانزای ویرانگر خواهد شد.
ج ) سرولوژی
ویروس آنفلوانزای انسانی اولین بار در سال ۱۹۳۳ با استفاده از موش خرما ایزوله شد. زیرتیپ هایی که قبل از آن زمان وجود داشتند با استفاده از تست های سرواپیدمیولوژی شناسایی شدند. این عمل، بر اساس تیترهای HI و علیه تعداد زیادی از زیرتیپ های HA ویروس آنفلوانزا، با سرم های افراد زیادی در گروه های مختلف سنی انجام شد.
انواع آنتی بادی های آنفلوانزا در اوایل زندگی محدودند اما طیف آنها به تدریج با گذشت زمان وسیع تر می گردد. آنتی بادی های ( ایمنی ) از عفونت های اولیه دوران کودکی، منعکس کننده ی آنتی ژن های غالب نژادهای متداول زمان کودکی هستند. آلودگی بعدی با ویروس های مربوطه اما با ترکیب آنتی ژن متفاوت، سبب می شود که آنتی بادی علیه تعداد بیشتری از آنتی ژن های مشترک ویروس های انفلوانزا ایجاد گردد و در نتیجه، طیف آنتی بادی، گسترده تر شود. آلودگی بعدی با نژادهای مشابه آنتی ژنی، منجر به تقویت افزایش آنتی بادی اولیه می شود. بنابراین با یافتن بالاترین تیتر آنتی بادی در یک گروه سنی خاص، می توان آنتی ژن های غالب ویروس مسئول عفونت های دوران کودکی در این گروه سنی را مشخص کرد. با مطالعه انتشار سنی آنتی بادی های انفلوانزایی در جامعه عادی می توان به رئوس عفونت هایی که در گذشته توسط ویروس هایی با ساختار آنتی ژنی متفاوت ایجاد شده اند، پی برد.
با کمک این روش می توان حدس زد که اپیدمی سال ۱۸۹۰ احتمالا به وسیله ویروس زیر تیپ H2N8 و اپیدمی سال ۱۹۰۰ به وسیله ویروس H3N8 ایجاد شده است. پاندمی فاجعه انگیزی در سال ۱۹۱۹ -۱۹۱۸ ( فلوی اسپانیایی ) ظاهرا به وسیله ظهور ناگهانی زیر تیپ H1N1 آنفلوانزای مشابه خوک ایجاد شد ( در طی این پاندمی، بیش از ۲۰ میلیون نفر، جان خود را از دست دادند که علت عمده مرگ آنها پنومونی باکتریایی بود ).
تغییرات عمده آنتی ژنی دیگری در ویروس ها مشاهده شده است. برای مثال، H2N2 ( فلوی آسیایی) در سال ۱۹۵۷ ظاهر شد و در سال ۱۹۶۸ به وسیله زیر تیپ H3N2 ( فلوی هنگ کنگی )، جایگزین گردید. نژاد H1N1 مجدد در سال ۱۹۷۷ ( فلوی روسی ) ظاهر شد.
د ) نوسازی ویروس آنفلوانزای ۱۹۱۸
با روش واکنش زنجیر پلی مراز (PCR) ، قطعات ژن ویروس آنفلوانزا را از نمونه آرشیو بافت ریه فردی که جان خود را در سال ۱۹۱۸ به علت اپیدمی بیماری آنفلوانزای اسپانیا، از دست داده بود به دست آوردند. توالی های کامل کدکننده، نشان داد که این ویروس، نوعی ویروس آنفلوانزایA،N1،H1 یا منشأ پرندگان بوده است. به نظر می رسد که ویروس ۱۹۱۸ نوترکیبی نداشته و مستقیما از پرنده به انسان تطبیق یافته است. با استفاده از ژنتیک معکوس، یک ویروس عفونی که دارای تمام قطعات ژنومی ویروس پاندمی ۱۹۱۸ بود، بازسازی شد.
در مقایسه با ویروس های انفلوانزای عادی، ویروس ۱۹۱۸ بسیار پاتوژنیک است، به طوری که قادر است به سرعت موش را از بین ببرد. به نظر می رسد ژن های پلی مراز و HA در ویروس ۱۹۱۸ در بیماری زایی زیاد ویروس دخالت دارند.
پیشگیری و درمان به وسیله دارو
هیدروکلرید آمانتادین و مشابه آن ریمانتادین داروی ضد ویروسی هستند که برای پیشگیری از بیماری آنفلوانزای A به کار می روند. مهارکننده هایNA ، زانامی ویر و استامی ویر، در سال ۱۹۹۹ برای درمان آنفلوانزای A و B بکار رفت.
جهت دستیابی به حداکثر، باید در ابتدای بیماری داده شوند. ویروس های مقاوم به دارو، طی درمان با مهارکننده ی M2 سریع تر از مهار کننده های NA ایجاد می شوند و در کودکان بیشتر از بزرگسالان دیده می شوند. در طول فصل انفلوانزا در ایالات متحده در اواخر سال ۲۰۰۵، ۹۲ درصد از ایزوله های ویروس آنفلوانزای AH3N2) ) به مهارکننده های M2 مقاوم بودند.
پیشگیری و کنترل توسط واکسن
از واکسن های غیر فعال ویروس آنفلوانزا جهت پیشگیری بیماری در آمریکا استفاده می شود. در هر حال، برخی از خصوصیات ویروس های آنفلوانزا موجب شده که پیشگیری و کنترل بیماری، به ویژه به وسیله واکسیناسیون مشکل شود. به علت تغییرات آنتی ژنی دریفت و شیفت ، واکسن های قبلی بدون استفاده می مانند. نظارت دقیق به وسیله سازمان بهداشت جهانی و سازمان های دیگر، در مورد انتشار زیرتیپ های ویروس های آنفلوانزا در سراسر جهان به طور ممتد انجام می گیرد و چنانچه نژاد جدیدی ظاهر شود و انتشار یابد، فورا اطلاع می دهند.
مشکلاتی در ارتباط با واکسیناسیون آنفلوانزا، وجود دارد. این واکسن در بالغین سالم ۷۰ تا ۱۰۰ درصد ایمنی و افراد سالمند و کودکان جوان ایمنی کمتری ( ۳۰ تا ۶۰ درصد ) ایجاد می کند. واکسن غیر فعال شده، IgA موضعی را ایجاد نکرده یا پاسخ های ایمنی سلولی را تحریک نمی نمایند. پاسخ ایمنی به تجربیات فرد که قبلا با همان زیر تیپ از ویروس آنفلوانزای A آلوده شده، بستگی دارد.
الف ) تهیه واکسن های غیر فعال :
تجویز تزریقی واکسن های غیر فعال ویروس آنفلوانزای A و B مجاز شده است. هر سال ، سازمان بهداشت جهانی نژادهایی از ویروس آنفلوانزا را که باید در تهیه واکسن به کار رود، معین می کند. معمولا دو تیپ از ویروس آنفلوانزای A همراه با یک تیپB که در زمستان قبل موجب اپیدمی شده اند، مورد استفاده قرار می گیرد.
نژادهای انتخاب شده جهت واکسن، در تخم مرغ های جنین دار کشت می شوند. از سوبسترا برای تولید واکسن استفاده می شود. گاهی اوقات ایزوله های طبیعی جدید به آهستگی در تخم مرغ رشد می کنند. برخی مواقع ایزوله های طبیعی به کندی در تخم مرغ هایی که برای تولید واکسن استفاده می شود، در این حالت ویروس نوترکیب در محیط آزمایشگاه ساخته می شود.
این ویروس که دارای ژن های آنتی ژن های سطحی واکسن طراحی شده با ژن های تکثیری از ویروس آداپته شده برای تخم مرغ است، برای تولید واکسن به کار می رود.
برای تهیه واکسن، ویروس را از مایع آلانتوئیک برداشته، خالص نموده و توسط سانتریفوژ Zonal تغلیظ کرده و به وسیله فرمالین یا بتا – پروپیولاکتون غیر فعال می کنند. مقدار HA در هر دوز واکسن ( تقریبا ۱۵µg آنتی ژن ) استاندارد شده است اما مقدار NA، استاندارد نمی باشد، زیرا NA در هنگام خالص و ذخیره شدن، ناپایدار است. هر دوز حاوی ۱۰۱۰ عدد ذره ویروس است.
واکسن های موجود یا ویروس کامل ( WV)، یا Subvirion یا آنتی ژن های سطحی هستند. واکسن WV حاوی ویروس سالم غیر فعال بوده ، واکسن SV حاوی ویروس خالص شده که به وسیله پاک کننده ها ( دترژن ها ) تخریب شده است و واکسن های آنتی ژن سطحی حاوی گلیکوپروتئین های خالص شده NA وHA است. تمام این واکسن ها مؤثر هستند.
ب ) واکسن های زنده ویروسی :
ویروس مورد استفاده در واکسن باید ضعیف باشد، به طوری که بیماری ایجاد نکند و از بروز آن هم جلوگیری به عمل آورد.
با توجه به این که ویروس های آنفلوانزا مرتب تغییر می کنند ، کوشش های آزمایشگاهی زیادی برای ضعیف کردن یک ویروس بیماری زا انجام می گیرد. تنها راه عملی، آن است که روشی برای انتقال ژن های ضعیف شده مناسب از یک ویروس دهنده به هریک از ایزوله های جدید اپیدمی یا پاندومی طراحی کنند. چندین اقدام جهت تهیه واکسن مورد ارزیابی قرار گرفته است:
موتانتی که با سرما خود را وفق داده است ( در ۲۵ درجه سانتی گراد رشد می کنند )، در حرارت حدود ۳۳ درجه سانتی گراد در مجاری فوقانی تنفسی در بینی و گلو تکثیر می یابند اما در حرارت بالاتر از آن ( ۳۷ درجه سانتی گراد ) قادر به تکثیر نیستند. اقدام دیگر، استفاده از ویروس انفلوانزای پرندگان است که توانایی تکثیر آن در سلول های پستانداران محدود می باشد.
در سال ۲۰۰۳ واکسنی از ویروس سه گانه ضعیف شده و سازش یافته در سرما ساخته شد که به درون بینی اسپری می شود در آزمایش های بالینی در کودکان مؤثر بوده است.
ج ) مصرف واکسن های آنفلوانزا :
تنها عارضه واکسیناسیون، سابقه ای از آلرژی به پروتئین موجود در تخم مرغ است. چون نژاد های واکسن در تخم مرغ کشت می شوند، بنابراین برخی از آنتی ژن های پروتئینی تخم مرغ در واکسن وجود دارند.
واکسیناسیون سالیانه به افرادی توصیه می شود که در معرض خطر زیادی هستند ( یعنی، افراد در معرض خطر مرگ به علت عوارض ریوی ناشی از عفونت آنفلوانزا، افرادی که مبتلا به بیماری های مزمن ریوی یا قلبی هستند یا اختلالات کلیوی یا متابولیکی دارند، کودکان مبتلا به آسم، افرادی که در خانه سالمندان به سر می برند، اعضای کادر پزشکی که در تماس مداوم با بیماران در معرض خطر هستند، و بالاخره افرادی که ۶۵ سال یا بیشتر دارند).
